护理文书是护士在临床护理过程中，形成的全部文字、符号、图表等资料的综合体现，是护士在观察、评估、判断患者护理问题，执行医嘱、护嘱或实施护理行为过程中的文书记载。
据统计，医患纠纷中，医院败诉有80％输在病历记录上。而护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据，是重要的法律证据。《医疗事故条例》（10）明确规定了护理记录作为客观资料，是护士在医疗护理活动中唯一的举证资料，在医疗纠纷中护士会因为记录上的差错或缺陷，而承担相应的法律责任。因此，护理文书的书写极为重要。
针对此情况，肿瘤分院为提升护理文书书写质量，降低病历返修率，对病历书写进行了项目改进。
出科病历被划分为（医疗、护理）两大部分，8个模块。通过查阅以往返修病历，逐一对每个模块进行深入剖析，寻找每个模块的常见错误及导致这些错误的原因。
常见问题：漏签、皮试结果漏录、机打项目不全（99%的错误是可控的）。
常见问题：医护记录不一致，护理风险评估与量表评分不一致，自理能力评估与量表分 值不一致等。
常见问题：输血时间与危护记录不一致或漏写，取血单未双人签字，输血过程结束，未描述生命体征状态及漏签等。
常见问题：体温漏录、无降温后体温、导尿患者录入次数及大小写符号错误，起搏器患者无起搏心率，人工肛门录入次数等。
常见问题：语句不通、错别字，未动态记录，缺标护及危护，眉栏无诊断等。
归根结底：基础薄弱、知识点掌握不全、质控标准把握不清。
因此，为了避免因护理记录的差错和缺陷而导致的医疗纠纷，提高病历书写质量，肿瘤分院尝试从以下5个方面进行了改进。
设立责总班，严把病历关，明确责任，细化工作内容，大力培养N2级护士，巩固中间力量。
统一标准，落实传帮带，确保所有传授内容的正确性。形成以护长为核心的护理病历质控小组。
建立医护一体化查房，参与科主任大查房（尤其是参与疑难杂症及危重患者的查房）， 深入了解病情，动态记录。
根据会议的内容，选择最适宜的会议形式。采取线上与线下会议相结合的模式，确保每次会议都达到一定的效果
使用便利贴，更加直观、可视化
肿瘤分院通过以上措施，大大降低了病历返修率，成效显著。我们希望继续推进，每个科室结合自身实际情况，采取有效措施，提升护理文书书写质量。
